lunes, 3 de marzo de 2008

¿Que es el varicocele? DATOS ESPECIFICOS

VARICOCELE

1) Definición:

Dilatación anómala de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. No es exclusivo del tracto genital masculino pero es donde su presentación tiene relevancia clínica.

2) Criterios de internación:

En forma programada para cirugía. Puede internarse el mismo día o el día previo con ayuno y preparación prequirúrgica adecuada.

3) Condiciones de inclusión en cada sector:

En la sala de cirugía preferentemente en el sector destinado a urología.

4) Formas clínicas:

Se presenta en el 15% de la población de varones púberes, adolescentes o adultos. Puede presentarse como pesadez escrotal, masa escrotal o retardo del crecimiento testicular. La predominancia del lado izquierdo es casi absoluta debido a que la vena espermática ipsilateral desemboca casi en ángulo recto en la vena renal, lo que determina insuficiencia del mecanismo valvular y el consiguiente reflujo venoso. El 50% de los varicoceles son asintomáticos.

5) Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico de varicocele es bastante claro pero si el paciente presenta:

Dolor, diferenciar con orquiepididimitis, torsión testicular, escroto alérgico.

Masa palpable, diferenciar con tumor de testículo, quiste de epidídimo o hernia inguinoescrotal.

Disminución del tamaño testicular, diferenciar con causas endócrinas de hipogonadismo, torsión de testículo antigua.

Si el varicocele es derecho es muy importante descartar causas de compresión de la vena cava (fundamentalmente tumores abdominales o retroperitoneales).

6) Anamnesis:

Forma de comienzo: El 50% son asintomáticos. El motivo de consulta es en la adultez por infertilidad. Otras veces puede detectarlo el pediatra en el examen físico. En ocasiones el paciente refiere pesadez escrotal, masa palpable, dilatación visible, disminución del tamaño testicular, dolor inguinoescrotal.

7) Examen físico:

Inspección: Dilatación varicosa visible, descenso de ese hemiescroto, tortuosidad del paquete varicoso. Es importante examinar al paciente de pie, en cuclillas y acostado para observar los cambios que pueden presentarse.

Palpación: Se palpa el cordón y el paquete varicoso. Se le indica al paciente realizar la maniobra de valsalva. Puede sentirse el golpe venoso retrógrado. Al retirar la compresión sobre el cordón se llenan las venas distales al mismo.


Grados de varicocele: (Según Dubin)

I) Pequeño, palpable se detecta sólo por Valsalva (no visible)

II) Moderado, visible con Valsalva.

III) Severo, visible sin Valsalva

8) Procedimientos diagnósticos:


El diagnóstico se realiza básicamente por la anamnesis y el examen físico.

Pueden utilizarse métodos complementarios como:

- Evaluación del volumen testicular (se utiliza el orquidómetro de Prader). En general existe disminución del tamaño respecto al contralateral y con relación a la edad.

- Ecografía gonadal: evaluación del tamaño testicular (útil para el seguimiento).

- Eco-Doppler o Doppler color: se observa enlentecimiento del retorno venoso debido a la insuficiencia valvular.

- Prueba de LH-RH

- Se deben realizar además los exámenes complementarios de rutina prequirúrgicos. Hemograma, coagulograma, glucemia, uremia, radiografía de tórax y evaluación cardiológica y orina química y sedimento.

9) Tratamiento:

La elección de los pacientes candidatos a corrección quirúrgica es controvertido ya que no existen parámetros clínicos que permitan predecir qué pacientes sufrirán daño testicular. No existen valoraciones de laboratorio ni clínicas que se correlacionen con la fertilidad futura de estos pacientes. Los criterios para la indicación quirúrgica son en cierta medida arbitrarios:

1) Varicocele sintomático

2) Indicaciones laborales

3) Pacientes monórquidos

4) Sospecha de daño testicular fundada en la disminución de tamaño o consistencia testicular o disminución de la velocidad de crecimiento o mediante dosaje de prueba LH-RH.

La edad óptima para la corrección es en el momento del diagnóstico. El objetivo es revertir la rémora venosa por la insuficiencia valvular ya sea por mecanismos fisiológicos como el ascenso del cordón espermático o por la ligadura selectiva del paquete venoso.

Las técnicas quirúrgicas son:

a) Operación de Branco Riveiro, con modificación de Yoel-Finochietto.

Consiste en la suspensión del paquete varicoso.

Ventajas: No hay ligaduras

No hay riesgo de atrofia testicular

Desventajas: Persistencia de venas varicosas escrotales.

b) Operación de Ivanissevich:

Ligadura alta de la vena espermática en la región ilíaca (acceso retroperitoneal).

En los varicoceles recidivados es útil realizar flebografía intraoperatoria para descubrir otros troncos varicosos, algunos desembocan en la vena epigástrica en cuyo caso hay que ligarlos.

Ventajas: Ligadura alta del tronco venoso

No hay riesgo de ligar el conducto deferente

No abre el canal inguinal

Postoperatorio poco doloroso

Desventajas: No se puede alinear el testículo

Otras técnicas: Palomo (acceso inguinal)

Bernardi (acceso inguinal más bajo)

Ligadura de la vena espermática retroperitoneal con cirugía videoasistida

Escleroterapia

Embolización percutánea selectiva.

La posibilidad de recidiva es del 10%

En el postoperatorio hay que manejar el dolor, tolerancia oral según tránsito intestinal, tiempo de internación 24 hs. o ambulatorio.

10) Tratamiento post alta:

Analgésicos comunes (sólo si hay dolor)

Curación con antiséptico

Control a los 7 días

11) Interconsultas:

Endocrinología (en el caso de disminución del tamaño testicular)

12) Controles de enfermería:

Control de signos vitales y control de ingresos y egresos.

13) Condiciones de alta:

Tolerancia alimentaria y tránsito intestinal conservado, manejo del dolor y ausencia de complicaciones.

14) Tiempo de hospitalización:

0 a 24 hs.

15) Pronóstico:

Mortalidad 0%

Complicaciones: Recidivas en postoperatorio alejado

Hidrocele reaccional

Dolor en postoperatorio inmediato

Infección de herida

16) Seguimiento:

1 Semana, 1mes, 2 meses, 6 meses, 1 año.

Control clínico y medición testicular con eco y orquidómetro.

Norma redactada por Dr. Fabio J. Gimenez, Dr. Enrrique Denes, Dr. Daniel Giambini, Dr. Osvaldo Panzuto, Dr. Jorge Arslanian.

1 comentario:

ronald dijo...

Hola

Me operaron hace 3 meses de Varicocele y hernia Bilateral escrotal,
tengo una pregunta :

Luego de dos meses hemos tenido relaciones con mi esposa pero no queda
embarazada, a veces se me vuelve a caer el testiculo izquierdo no estoy muy
seguro pero la tecnica que uso el DR fue la de Operación de Ivanissevich: la
cual se realiza en la región ilíaca, en mi caso la izquierda, es normal que
se vuelva a caer.

Sera necesario hacerme un Espermiograma?


Saludos

orlyyan@yahoo.com